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THEOPHANE
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FICHE D'INSCRIPTION
ESPACE ETUDIANT
NOM DE FAMILLE
PRENOM
SEXE:
F
M
DOCUMENT D'IDENTITÉ
N˚DOCUMENT D'IDENTITÉ
NIVEAU D'ETUDES:
SANS BAC
BAC
LICENCE
AUTRES(preciser)
LIEN
NOMBRE:
1
2
HORAIRE PRÉFÉRÉ:
9h-11h15
11h15-13h30
13h30-15h45
15h45-18h
DATE DE NAISSANCE
LIEU DE NAISSANCE
ADRESSE
VILLE:
ABIDJAN
ADZOPE
MAN
KORHOGO
BOUAKÉ
TELEPHONE
E-MAIL
MOT DE PASSE
couleur
HEURE
ESPACE
PARENT
PATRONYME
PRENOM
ADRESSE
E-MAIL
MOT DE PASSE
CELLULAIRE
DATE ET HEURE DE NAISSANCE
PROFESSION
ÂGE(ANS)
VOUS-ÊTES LE PARENTS BIOLOGIQUES?
OUI
NON
CSS
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JS
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